上海部分药品纳入本市医保支付后个人定额自负标准
12月1日讯
各区医疗保险事务中心，各医保定点医疗机构：
根据《关于印发<上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）>的通知》（沪人社医〔2017〕430号）和《关于本市试行部份药品集中采购后纳入医疗保险支付的通知》（沪人社医〔2016〕496号）文件规定，经市医疗保险办公室审定，现公布和调剂部份纳入本市医保支付药品参保人员个人定额自负标准（见附件）。
本通知自2017年12月1日起履行。
上海市医疗保险事业管理中心
2017年11月24日
附件：
部份纳入本市医保支付药品的参保人员个人定额自负标准
序号 类型 药品名称 剂型 规格包装 国家医保药品支付标准（元） 个人定额自负标准（元） 备注
1
新增
尼妥珠单抗
注射剂
10ml：50mg/瓶
1700
680
2
新增
利妥昔单抗
注射剂
500mg/50ml/瓶
8289.87
3310
3
新增
厄洛替尼
口服常释剂型
100mg/片
142.97
57
4
新增
索拉非尼
口服常释剂型
0.2g/片
203
81
5
新增
拉帕替尼
口服常释剂型
250mg/片
70
28
6
新增
阿帕替尼
口服常释剂型
250mg/片
136
54
7
新增
阿帕替尼
口服常释剂型
375mg/片
185.5
74
8
新增
阿帕替尼
口服常释剂型
425mg/片
204.15
81
9
新增
硼替佐米
注射剂
1mg/瓶
2344.26
930
10
新增
西达本胺
口服常释剂型
5mg/片
385
150
11
新增
阿比特龙
口服常释剂型
250mg/片
144.92
57
12
新增
氟维司群
注射剂
5ml：0.25g/支
2400
960
13
新增
依维莫司
口服常释剂型
5mg/片
148
59
14
新增
依维莫司
口服常释剂型
2.5mg/片
87.05
34
15
新增
来那度胺
口服常释剂型
10mg/粒
866
340
16
新增
来那度胺
口服常释剂型
25mg/粒
1101.99
440
17
新增
吉非替尼
口服常释剂
250mg*10片/盒
630
齐鲁制药（海南）有限公司
18
调剂
曲妥珠单抗
注射剂
440mg（20ml）/瓶
7600
3040
19
调剂
贝伐珠单抗
注射剂
100mg（4ml）/瓶
1998
790
20
调剂
利妥昔单抗
注射剂
100mg/10ml/瓶
2418
960
21
调剂
厄洛替尼
口服常释剂型
150mg/片
195
78
22
调剂
硼替佐米
注射剂
3.5mg/瓶
6116
2440
23
调剂
重组人血管内皮抑制素
注射剂
15mg/2.4×10^5 U/3ml/支
630
250
24
调剂
达沙替尼
口服常释剂
20mg*60片/瓶/盒
2120
AstraZeneca Pharmaceuticals LP
25
调剂
达沙替尼
口服常释剂
50mg*60片/瓶/盒
4270
AstraZeneca Pharmaceuticals LP
26
保持
埃克替尼
口服常释剂
125mg*21片/盒
570
贝达药业股分有限公司
27
保持
吉非替尼
口服常释剂
250mg*10片/盒
950
AstraZeneca UK Limited
（阿斯利康制药有限公司分装）
28
保持
伊马替尼
口服常释剂
100mg*60片/盒
5060
Novartis Pharma Schweiz AG
29
保持
伊马替尼
口服常释剂
100mg*60粒/盒
340
正大天晴药业团体股分有限公司
30
保持
伊马替尼
口服常释剂
100mg*12粒/盒
70
正大天晴药业团体股分有限公司
31
保持
伊马替尼
口服常释剂
100mg*60片/盒
390
石药团体欧意药业有限公司
32
保持
伊马替尼
口服常释剂
100mg*60片/盒
400
江苏豪森药业团体有限公司
33
保持
伊马替尼
口服常释剂
100mg*12片/盒
80
江苏豪森药业团体有限公司
34
保持
达沙替尼
口服常释剂
20mg*7/盒
80
正大天晴药业团体股分有限公司
35
保持
达沙替尼
口服常释剂
50mg*7/盒
170
正大天晴药业团体股分有限公司
36
保持
西妥昔单抗
注射剂
100mg/20ml/瓶
2290
Merck KGaA
37
保持
尼洛替尼
胶囊
150mg*120粒/盒
16270
Novartis Pharma Schweiz AG
38
保持
尼洛替尼
胶囊
200mg*120粒/盒
20410
Novartis Pharma Schweiz AG
39
保持
舒尼替尼
胶囊
12.5mg*28粒/瓶
6490
Pfizer Italia S.r.l.
说明：序号1⑴7为新增个人定额自负标准的药品；序号18⑵5为调剂个人定额自负标准的药品；序号26⑶9为保持个人定额自负标准的药品。
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